ESTOY TOMANDO MEDICAMENTOS Y SERÉ SOMETIDO A CIRUGÍA, CONTINÚO CON LOS MEDICAMENTOS O LOS SUSPENDO ?

En varios estudios se menciona que en la actualidad ,  mas del 50% de la población toma algún tipo de  medicamentos y serán sometidos a cirugía .En general, se aconseja suprimir transitoriamente la medicación innecesaria de forma previa a la cirugía, durante un tiempo suficiente (normalmente, 4-5 veces su vida media) que permita eliminar el fármaco y sus metabolitos activos . La  clave es diferenciar la medicación necesaria , de la innecesaria o perjudicial, incluyendo los fármacos de venta sin receta, las plantas medicinales, los suplementos dietéticos y el posible uso de sustancias de abuso.

La administración crónica de anticoagulantes orales o antiagregantes plaquetarios puede aumentar el riesgo de hemorragia durante la cirugía, mientras que su interrupción se asocia a un mayor riesgo de tromboembolismo tras la intervención . Los anticonceptivos orales combinados conteniendo estrógenos y progestágenos pueden aumentar también el riesgo de tromboembolismo tras la intervención .  Para minimizar estos riesgos habría que ajustar el grado de coagulación (INR) en función del de hemorragia asociado a la intervención.

La pérdida de sangre y fluidos y –en ocasiones- el efecto vasoactivo de los anestésicos producen hipotensión, que puede agravarse con los fármacos utilizados para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares: antihipertensivos, antianginosos, antiarritmicos, diuréticos . El delirio es una complicación frecuente tras la cirugía mayor. Los fármacos con efectos anticolinérgico (amitriptilina, difenhidramina, clorpromazina, doxepina, hidroxicina, imipramina) se asocian a un mayor riesgo de producirlo junto a los narcóticos (meperidina) y las benzodiazepinas de acción larga (diazepam). Estos fármacos deberían utilizarse a la menor dosis posible, o sustituirlos por alternativas más seguras, como el haloperidol a bajas dosis o las benzodiazepinas de acción corta .

La interrupción de algunos tratamientos farmacológicos pueden provocar la reaparición de la enfermedad de base, o bien un síndrome de deprivacion .  Entre los fármacos que pueden producir este efecto se encuentran la betabloqueantes, agonistas-adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), benzodiazepinas, antiepilépticos y los antiparkinsonianos .

Los  medicamentos que presentan una larga vida media, pueden suprimirse durante varias dmedicamentososis si es necesario, sin provocar efectos indeseables para el paciente (por ejemplo, la levotiroxina cuya vida media es de 7 días, o la digoxina con una vida media de 36-48 horas).

Una de las preguntas mas frecuentes que se le hace al anestesiólogo por el  paciente sometido a cirugía electiva y del cirujano hacia anestesia , es con respecto a este tema , por lo que haremos una breve descripción de cuales son los que es obligatorio suspenderlos y cuales pueden ser ingeridos con poca agua , el día de la cirugía electiva. Esta es una revisión de los medicamentos mas frecuentes y sus interacciones con el procedimiento anestésico y quirúrgico.

Para evitar el sangrado durante la cirugía debe suspender los siguientes medicamentos 7 días antes de la cirugía :

  • SALICILATOS : Medicamentos que lo contienen , aspirina de adulto (500 mg) , aspirinita para niño (100 mg), productos con Diflunisal, Alka Seltzer, y otros que lo contengan.
  • AGENTES ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEO : Diclofenaco , Ibuprofeno , Acido Mefenamico, Ketoprofeno, Desketoprofeno, Ketorolac, Naproxeno, Sulindac, Piroxicam, Meclofenamato, Celecoxib, Valdecoxib.
  • COUMADIN , WARFARINA : En este caso, debido a su patologia de base , puede ser cardiaca, cerebral o pulmonar, DEBE de consultar con su medico , para que le realice una terapia de transicion con Heparinas de bajo peso molecular o heparina sodica.
  • PRODUCTOS A BASE DE HIERBAS U OTROS PRODUCTOS NATURALES :
  •  Agrimonia • alfalfa • anís • árnica • artemisia • asa fétida • egopodio (Angélica menor o Hierba de San Andrés) •fucus • bochu • bogbean (trébol de pantano, amargo, mirto del pantano) • boldo • bromelania • burdana • ají pequeño (chile pequeño, pimiento) • cassio •semilla de apio •manzanilla • wolfberry chino (Goji) • condroitín • clavo de olor • aceite de hígado de bacalao •tusilago • diente de león •salvia • uña del diablo • dihidroepiandrosterona (DHEA) • angélica sinesis (angélica) •fenogreco (alholva) • poca fiebre • aceite de pescado •semilla de lino • ácido gama-linoléico • ajo •jengibre • ginkgo • ginseng (ginsén) • glucosamina • castaña de indias •rábano (rábano picante) •regaliz •reina de los prados •melatonina •melilotus (trébol de olor) • nattokinasa • cebolla • pantetina • papaína (extracto de papaya) • perejil • granadilla (pasionaria) • policosanol • álamo • fresno espinoso • quassia (cuasia) • trébol rojo • resveratrol • espino cerval de mar • meliloto • aspérula olorosa (rubilla, asperilla) • haba tonka (camaruna, cambarú) • azafrán de la india (cúrcuma, palillo) • vimpocetina • vitamina E • zanahoria de acantilado • lechuga silvestre • corteza de sauce.

RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DURANTE EL PERIOPERATORIO DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS CRÓNICOS MÁS HABITUALES : 

  • Antiinflamatorios no esteroídicos (AINES) y terapia antirreumática AINES tradicionales (Inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 1 (COX-1) INTERRUMPIR Pueden producir complicaciones hemorrágicas y alterar la función renal potenciando la nefrotoxicidad de otros fármacos. Los de vida media corta (2-5 h) se suspenden 1 día antes de la cirugía y los de vida media larga (>12 h) 2-3 días antes de la misma .
  • Inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2) (Coxibs: celecoxib, etoricoxib) CONTINUAR Reducido o nulo efecto sobre la agregación plaquetaria. Al igual que los inhibidores de la COX-1 pueden alterar la función renal y potenciar la nefrotoxicidad de otros fármacos. En pacientes con insuficiencia renal deberían suprimirse 2-3 días antes de la cirugía.
  • Metotrexato CONTINUAR En pacientes con insuficiencia renal debería suspenderse 2 semanas antes de la cirugía .
  • Ciclofosfamida INTERRUMPIR Para evitar complicaciones renales o alteraciones de la vejiga .
  • Azatioprina INTERRUMPIR Dificultad de cicatrización de las heridas . Riesgo potencial de supresión de la médula ósea.

Terapia cardiovascular

  • Antianginosos y antihipertensivos (Betabloqueantes, calcioantagonistas) CONTINUAR Contribuyen al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica. La interrupción brusca del tratamiento con betabloqueantes puede provocar hipertensión, arritmias o isquemia de rebote. En pacientes tratados con betabloqueantes se debe vigilar al hidratación, ya que suprimen la respuesta refleja a la hipovolemia .
  • Digoxina CONTINUAR Vigilar los niveles  Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, disopiramida) CONTINUAR. Reducen el riesgo de aparición de nuevas arritmias. Deben mantenerse en pacientes con arritmia grave.
  •   Amiodarona requiere un control estricto ya que puede producir bradicardia resistente a la atropina, toxicidad pulmonar y hepática y vasodilatación intensa.
  •  Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) SEGÚN CRITERIO CLÍNICO La mayoría de las fuentes recomiendan la interrupción. El uso perioperatorio de estos fármacos resulta controvertido: aunque su uso mejora el flujo sanguíneo, el aporte de oxígeno y la función renal en pacientes con disfunción ventricular izquierda; sin embargo, se han asociado con respuestas anómalas a la anestesia y con episodios de hipotensión grave . Los de vida media corta se suspenden 12-24 h antes de la cirugía; los de vida media larga se suspenden 24-48 h antes.
  • Agonistas a-adrenérgicos (clonidina) CONTINUAR Contribuyen al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y reducen la respuesta al estrés. Reducen las dosis de anestésicos y tienen propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. Su retirada repentina se ha asociado con hipertensión de rebote .
  • Diuréticos INTERRUMPIR Suspender 24 horas antes para prevenir la aparición de hipocalemia (diuréticos tiazídicos o del asa) o hipercalemia (diuréticos ahorradores de potasio), taquicardia e hipotensión grave .
  • Hipolipemiantes: estatinas CONTINUAR Aunque el tratamiento de estatinas puede aumentar el riesgo de miopatías, su utilización proporciona protección cardiovascular en el periodo perioperatorio. Hipolipemiantes: fibratos, niacina y resinas de intercambio iónico. INTERRUMPIR Suspender el día antes de la cirugía. Los fibratos y las estatinas pueden producir rabdiomiólisis y miopatía. Las resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol) pueden unirse a algunos medicamentos, disminuyendo su biodisponibilidad .
  • Nitratos CONTINUAR Las formulaciones transdérmicas y de liberación prolongada pueden ser más convenientes en pacientes quirúrgicos.
  • Antitrombóticos Antiagregantes plaquetarios (acetilsalicílico ácido, ticlopidina, clopidogrel) según criterio clínico Puede continuarse el tratamiento en pacientes con elevado riesgo de eventos trombóticos sometidos a procedimientos con bajo riesgo de hemorragias . En caso de que se decida interrumpir el tratamiento, éste deberá suspenderse 7-9 días antes de la cirugía para evitar complicaciones hemorrágicas. En pacientes con angina inestable o pacientes sometidos a cirugía cardiaca puede resultar beneficioso continuar el tratamiento .
  • Anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol) SEGÚN CRITERIO CLÍNICO Ajustar el nivel de anticoagulación (INR) en función de la intervención. Los anticoagulantes orales se suspenden 3-4 días antes de la cirugía reemplazándolos por heparina o heparinas de bajo peso molecular, en función del riesgo.
  • Terapia respiratoria Teofilina según criterio clínico De forma potencial el tratamiento con teofilina puede causar arritmias graves y neurotoxicidad, viéndose afectado su metabolismo, por diversos fármacos utilizados en el preoperatorio. Vigilar los niveles plasmáticos .
  •  Agonistas b-adrenérgicos, bromuro de ipratropio y corticosteroides inhalados CONTINUAR Permiten la estabilidad respiratoria en pacientes con patologías crónicas . Sustituir por nebulizaciones si el paciente no puede hacer las inhalaciones correctamente .
  • Prevención y tratamiento de la osteoporosis Terapéutica Hormonal Sustitutiva y moduladores estrogénicos (tamoxifeno, raloxifeno) INTERRUMPIR Se recomienda interrumpir el tratamiento de 4 a 6 semanas antes de la intervención para reducir el riesgo.
  • Calcitonina CONTINUAR Bifosfonatos (alendronato) INTERRUMPIR Su administración requiere mantener al paciente erguido 30 minutos .
  • Anticonceptivos orales Anticonceptivos hormonales sistémicos (estrógenos, progestágenos) INTERRUMPIR Interrumpir el tratamiento de 4 a 6 semanas antes de la cirugía, para reducir el riesgo de tromboembolismo .
  • Terapia tiroidea Levotiroxina y antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol) CONTINUAR En pacientes con alteraciones tiroideas el control del tiroides es fundamental para una cirugía segura .
  • Terapia antidiabética Antidiabéticos orales CONTINUAR Algunos autores recomiendan suspender la metformina 48-72 h antes para prevenir el desarrollo de acidosis láctica . Otros recomiendan sustituir las sulfonilureas de larga duración por las de corta duración entre 48 y 72 horas antes de la cirugía. Así mismo, pueden interrumpirse el día anterior y sustituirse por insulina (SC ó IV) de acuerdo con la glucemia .
  • Insulina CONTINUAR En cirugía menor se puede administrar la mitad o dos tercios de la dosis usual de insulina subcutánea (SC). En cirugía mayor se utiliza una infusión de insulina intravenosa (IV) ajustada al procedimiento y las necesidades del paciente, vigilando la glucemia .
  • Fármacos con acción sobre el sistema nervioso Antiepilépticos y anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina, valproico ácido) CONTINUAR Se han descrito múltiples interacciones entre los antiepilépticos y los fármacos utilizados en la anestesia pero, en general, el beneficio de continuar el tratamiento supera el riesgo de suspenderlo . Sus efectos depresores del sistema nervioso central pueden disminuir los requerimientos de anestésicos .
  • Antiparkinsonianos CONTINUAR La suspensión del tratamiento puede hacer reaparecer o agravar los síntomas de parkinsonismo, complicando la rigidez la ventilación del paciente . El tratamiento con bromocriptina y pergolida pueden producir vasodilatación y exacerbar la hipotensión producida por los anestésicos inhalados por lo que no deberían administrarse el día de la cirugía (8). La interacción entre selegilina y meperidina que puede ocasionar rigidez, alucinaciones, fiebre, confusión, coma y muerte; así, debería evitarse su uso concomitantemente y monitorizar el uso de otros narcóticos.
  • Antidepresivos tricíclicos CONTINUAR La supresión brusca puede producir el síndrome de Deprivacion . Debido a sus efectos anticolinérgicos se debe tener especial cuidado cuando se administración otros medicamentos con dicho efecto .
  • Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) CONTINUAR La supresión brusca puede producir síndrome de retirada . Se han descrito algunos casos de síndrome serotoninérgico tras la administración concomitante de un ISRS y meperidina y tramadol . También pueden disminuir la agregación plaquetaria , por lo que pueden aumentar las necesidades de transfusión en cirugía ortopédica .
  • Antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) INTERRUMPIR Los irreversibles (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxacida) se deben suspender como mínimo 2 semanas antes de la cirugía, se pueden sustituir por IMAO reversibles de corta duración como meclobemina, que se puede administrar hasta la noche antes de la intervención quirúrgica .
  • Antipsicóticos CONTINUAR La supresión brusca puede producir el síndrome de Deprivacion, especialmente cuando se usan a dosis altas .
  • Benzodiazepinas CONTINUAR La supresión brusca puede producir el síndrome de Deprivacion. Deberían utilizarse a la menor dosis posible, o sustituirlos por alternativas más seguras, como el haloperidol a bajas dosis o las benzodiazepinas de acción corta .
  • Fármacos contra la Miastenia Gravis (piridostigmina, neostigmina) CONTINUAR Previenen la debilidad muscular que pudiera alterar la recuperación postquirúrgica.
  •  Terapia con corticoesteroides CONTINUAR Los pacientes que se hallan en tratamiento con una dosis igual o inferior a 5 mg/d de prednisona u otro corticoesteroide a dosis equivalente deben continuar la dosis habitual ; en caso de dosis superiores a 5 mg/d de prednisona se administrarán dosis suplementarias variables según el tipo de cirugía .
  • Inmunosupresores CONTINUAR Para minimizar los problemas de rechazo. Se deben monitorizar los niveles .
  • Antirretrovirales del VIH CONTINUAR Para minimizar la aparición de resistencias .

 

CONCLUSIONES

El tratamiento con la mayor parte de las medicaciones crónicas no relacionadas con la cirugía puede continuarse durante el período perioperatorio sin suponer ningún riesgo adicional para el paciente.  En algunos casos, el beneficio de suspender el tratamiento supera el riesgo de continuarlo como ocurriría con los anticoagulantes orales, los IMAO; o bien, los antidiabéticos orales del grupo de las biguanidas en pacientes con insuficiencia renal. Asimismo, las plantas medicinales y suplementos nutricionales, cuyo uso se ha hecho muy popular, deberían suprimirse antes de la cirugía al ser sus efectos perjudiciales o desconocidos. Para algunos fármacos, el riesgo sigue siendo incierto, lo cual conduce a decisiones individuales, valorando en cada paciente el beneficio-riesgo de continuar o suprimir la medicación.  La rapidez con que se comercializan nuevos fármacos agrava en parte esta situación, al desconocerse las consecuencias derivadas de la suspensión brusca de los mismos.

 

BIBLIOGRAFIA

1-Juvany R et al. Manejo perioperatorio de la medicación crónica no relacionada con la cirugía. An Med Interna 2004; 21(6): 291-300. 2-Roure C. Interrupción de la medicación crónica un riesgo innecesariamente prolongado y probablemente infravalorado. Notas Farmacoter 2003; 35: 1-4. 3-Kennedy JM et al. Polipharmacy in a general surgical unit and consequences of drug withdrawal. Br J Pharmacol 2000; 49: 353-62. 4-Pass SE et al. Discontinuation and reinstitution of medications during the perioperative period. Am J Health-Syst Pharm 2004; 61(1): 899-914. 5- Visala M et al. Perioperative medication management. Disponible en URL: http://www.uptodate.com 6-Michota FA et al. Perioperative Management of the hospitalized patient. Med Clin N Am 2002; 86: 731-48. 7-Smith MS et al. Perioperative management of drug therapy. Drugs 1996; 51: 238-59. 8-Spell NO. Stopping and restarting medications in the perioperative period. Med Clin N Am 2001; 85 (5): 1117-28. 9-Mercado DL et al. Perioperative medication management. Med Clin N Am 2003; 87: 41-57. 10-Skinner CM et al. Preoperative use of herbal medicines: a patient survey. Br J Anaesth 2002; 89: 792-5. 11-Alexander JA. The potential hazards of used and abused perioperative drugs, herbs, and dietary supplements. In: The American Society of Anesthesiologists editors. Refresher Courses in Anesthesiology. Philadelphia, 2006; p.: 1-19. 12-Efecte de l’ús de plantes medicinals en el període perioperatori. Butll Inf Ter 2009; 21(4): 19-23. 13-Drugs in the peri-operative period: stopping or continuing drugs around surgery. Drug Ther Bull 1999; 37: 62-4. 14-Drugs in the peri-operative period: cardiovascular drugs. Drug Ther Bull 1999; 37: 89-92. 15-Kroenke K et al. Chronic medications in the perioperative period. South Med J; 1998; 91: 358-64. 16-Drugs in the peri-operative period: hormonal contraceptives and hormone replacement therapy. Drug Ther Bull 1999; 37: 78-80. 17- Drugs in the peri-operative period: corticosteroids and therapy for diabetes mellitus. Drug Ther Bull 1999; 37: 68-70. 18-Schiff RL et al. Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin N Am 2003; 87: 175-92. 19-Insulin and antidiabetic drugs. Implications for the perioperative setting. J PeriAnesth Nurs 2008; 23(6): 426-9. 20-Sear JW et al. Issues in the periopertative management of the elderly patient with cardiovascular disease. Drugs Aging 2002; 19(6): 429-51. 21-Kovich O et al. Perioperative management of anticoagulants and platelet inhibitors for cutaneous surgery: a survey of current practice. Dermatol Sur 2002; 28: 513-7. 22-Shaw M et al. Perioperative management of selected problems in patients with rheumatic disease. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(3): 623-38. 23-Barber L et al. Hipotensión refractaria y sostenida durante una anestesia general asociada al tratamiento crónico con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (1): 34-7. 24- Coriat P et al. Influence of chronic angiotensinconverting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology 1994; 81: 299. 25- Hindler K et al. Improved postoperative outcomes asociate with preoperative statins therapy. Anesthesiology 2006; 105(6): 1260-72. 26- Le Manach Y et al. Statin therapy within the perioperative peridod. Anesthesiology 2008; 108(6): 1141-6. 27-Servin F. Low-dose aspirin and clopidogrel: how to act in patients scheduled for day surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: 531-4. 28-Dunn AS et al. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic reviea. Arch Intern Med 2003; 163(8): 901-8. 29- ¿Debería interrumpirse el tratamiento anticoagulante oral antes de una intervención dental? Bol Ter Andal 2004; 20(6): 23-4. 30- Mercker S et al. Lactic acidosis as a serious perioperative complication of antidiabetic biguanide medication with metformin. Anesthesiology 1997; 87(4): 1003-5. 31- When and how to stop antiepileptic drugs in adults. Drug Ther Bull 2003; 41: 41-3. 32- Testa G et al. Guidelines for surgical procedures after liver transplantation. Ann Surg 1998; 227: 590-9.

Se ha cerrado los comentarios