Aspectos Anestesicos en paciente obeso y trauma

La obesidad y el trauma son considerados como epidemias, el incremento de sobrepeso y obesos mórbidos causara un aumento de los pacientes obesos con traumatismos.

RIESGO DE LESIONES

Se ha demostrado que las personas con apnea del sueño tienen siete veces un mayor riesgo de accidentes de tránsito, comparado con pacientes sin apnea [1]. El 70% de los pacientes con apnea del sueño son obesos y 40% de las personas obesas sufren apnea del sueño [2,3].

ANTES DE LA LLEGADA AL HOSPITAL: TIPO DE LESIONES

Diversos estudios [4,5] demostraron el “EFECTO AMORTIGUADOR”, el cual consiste en la protección que produce la gruesa capa abdominal de la gente obesa, la cual a su vez protege los órganos internos, disminuyendo la incidencia de traumas abdominales. Esto es mayor en pacientes con sobrepeso y no en los obesos, porque estos  últimos poseen una mayor masa de grasa y su energía cinética es mayor para sobrepasar los efectos protectores de su grasa abdominal. Los estudios demostraron este efecto en los accidentes de tránsito, pendiente está su efecto en otro tipo de traumatismos.

Los pacientes obesos tienden a sufrir de menos lesiones de cráneo y mayor incidencia de lesiones en miembros inferiores, pelvis y fracturas costales. Los pacientes con sobrepeso, pero no obesos, que sufren accidentes de tránsito poseen el “efecto amortiguador”, pero esto no justifica un abordaje diferente hacia los pacientes obesos en la fase pre hospitalaria o en la unidad de emergencias. [6].En los estudios se clasificaron como obesos (IMC≥30) y los no obesos con un IMC ≤ 30.

COMPLICACIONES Y MORBIMORTALIDAD HOSPITALARIA.

Diferentes trabajos demostraron un aumento significativo en los índices de mortalidad: 42.1% para el grupo con sobrepeso severo  (IMC > 31), 8% para el grupo con sobrepeso (IMC 27-31), y 5% para el grupo con peso promedio (IMC < 27). Los pacientes con sobrepeso severo sufrieron en mayor proporción  complicaciones pulmonares. La supervivencia en pacientes con sobrepeso severo  determino una  mayor  estancia hospitalaria, con un rápido deterioro. El aumento del IMC  fue un factor importante en el pronóstico. Varios investigadores creen que la elevada mortalidad y un IMC aumentado se deben a la presencia de patologías asociadas entre los pacientes obesos. El rango elevado de mortalidad parece estar relacionado al incremento del IMC, y no a la severidad del trauma [5]. La asociación no lineal (mortalidad disminuida en pacientes con sobrepeso comparado con pacientes delgados u obesos) , probablemente esta causado por los “efectos amortiguadores” descritos anteriormente.

Byrens [7] encontró que el índice de mortalidad total de los pacientes obesos  (IMC≥ 35) fue del 10.7%, comparado con 4.1 % para los pacientes con un IMC < 35. En un estudio de Brown [14] incluyo 1,153 pacientes, con trauma contuso que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos, los clasificaron como obesos (IMC ≥ 30) o no obesos (IMC < 30),  los primeros sufrieron menos lesiones craneanas, pero tuvieron significativamente mayores lesiones de miembros inferiores.

Las complicaciones en pacientes obesos fueron significativamente mayores. El 27% tienen por lo menos una complicación, comparado con el 17.6% de los pacientes con peso adecuado. Tienen mayores complicaciones pulmonares (Síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto )  y la necesidad de ventilación mecánica es mayor. Además poseen mayor tendencia a insuficiencia renal aguda, porque  tienen mayor asociación con enfermedades como diabetes e hipertensión. Las complicaciones cardiovasculares fueron similares en estudios comparativos.

La obesidad mórbida es un factor de riesgo para la mortalidad posterior a un traumatismo severo, el riesgo incrementa de 2 a 4 veces. Los pacientes obesos padecen más complicaciones pulmonares y renales y necesitan ventilación mecánica prolongada. Los pacientes con peso moderado (IMC ± 28), tienen protección, comparado con los pacientes delgados y los pacientes obesos, con una menor tendencia a complicaciones y menor mortalidad. Un estudio grande refiere que el incremento en el riesgo es con un IMC > 35.Los autores recomiendan usar un elevado IMC como factor de riesgo al considerar el ingreso a UCI.

MANEJO ANESTESICO EN OBESO TRAUMATIZADO.

Es necesario asegurar la vía aérea. El uso de dispositivos como la goma elástica, la máscara laríngea o el combitubo se han usado como dispositivos de rescate [8,9,10]. La combinación de un laringoscopio rígido y el fibrobroncoscopio se pueden usar para recambiar los tubos endotraqueales [11], pero cuidado con el uso del fibrobroncoscopio por la presencia de sangre y secreciones. El asegurar una vía aérea quirúrgica en paciente obeso generalmente es difícil. Es peligrosa la conversión de una vía orotraqueal a una traqueostomia. Rehm [12], estudio que la cricotiroidotomia es una alternativa razonable que la traqueostomia en pacientes ventilados con anatomía difícil de cuello.

El destete de obesos lesionados de la ventilación mecánica es un reto. Otro aspecto que hay que tener en cuenta son los eventos tromboembolicos. Obesidad y trauma son factores de riesgo. Rutherford [13], estudio los niveles del factor anti-Xa en 18 pacientes críticamente enfermos, obesos y no obesos, encontrando que una dosis de enoxaparina de 40 mg, ofreció niveles adecuados de anti Xa en todos los pacientes a excepción de dos, por lo tanto recomienda la enoxaparina dos veces al día.

Es necesario el soporto nutricional y metabólico, es un reto el monitoreo hemodinamico, pero a pesar que la colocación de una línea central puede ser técnicamente difícil y el equipo estándar puede ser inadecuado, es importante su monitoreo.

 

RESUMIENDO.

Las personas obesas son más propensas a sufrir accidentes de tránsito, por la presencia de la apnea del sueño. Son más susceptibles a sufrir fracturas de tórax, pelvis y extremidades. Las personas con sobrepeso moderado presentan menos lesiones intra abdominales por el efecto protector de la grasa abdominal. Los obesos con trauma tienen mayor predisposición a las complicaciones intrahospitalarias y es necesario el tratamiento del paciente obeso con trauma en la unidad de cuidados intensivos.

 

Dr. José Francisco Reyes Perdomo

Medico Anestesiólogo

El Salvador.

 

BIBLIOGRAFIA.

1. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med 1999;340:847–51.

2. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217–39.

3. Malthora A, White DP. Obstructive sleep apnoea. Lancet 2002;360:237–45.

4. Mock CN, Grossman DC, Kauffman RP. The relationship between body weight and risk of death and serious injury in motor vehicle crashes. Accid Anal Prev 2002;34:221–8.

5. Arbabi S, Wahl WL, Hemmila MR. The cushion effect. J Trauma 2003;54:1090–3.

6. Brown CVR, Neville AL, Rhee P. The impact of obesity on the outcome of 1,153 critically injured blunt trauma patients. J Trauma 2005;59:1048–51.

7. Byrens MC, McDaniel MD, Moore MB, et al. The effect of obesity on outcomes among injured

patients. J Trauma 2005;58:232–7.

8. Jabre P, Combes X, Leroux B. Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation.

Am J Emerg Med 2005;23:552–5.

9. Aye T, Milne B. Use of the laryngeal mask prior to definitive intubation in a difficult airway: a case report. J Emerg Med 1995;13:711–4.

10. Agro F, Frass M, Benumof J. The asophageal tracheal combitube as a non-invasive alternative to endotracheal tube. A review. Minerva Anestesiol 2001;67:863–74.

11. Hagberg CA, Westhofen P. A two-person technique for fiberoptic-aided tracheal extubation/ reintubation in intensive care unit (ICU). J Clin Anesth 2003;15:467–70.

12. Rehm CG, Wanek SM, Gagnon EB. Cricothyroidotomy for elective airway management in critically ill trauma patients with technically challenging neck anatomy. Crit Care 2002;6:531–5.

13. Rutherford EJ, Schooler WG, Sredzinski E. Optimal dose of enoxaparin in critically ill trauma and surgical patients. J Trauma 2005;58:1167–70.

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